輸液管理(IVH)留置中の消毒について【ヘパリンロックは必要か?】

  輸液管理(IVH)留置中の消毒について

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輸液管理(IVH)留置中の消毒

現在の医療において中心静脈栄養は必要不可欠である。しかし挿入時や管理によっては血液感染も引き起こすので無菌操作を徹底して感染を防ぐことが重要である。

中心静脈栄養の患者さんは非常に多く、その管理だけでもすごい仕事量になります。感染リスクも高く刺入部が膿を持ち敗血症になる患者さんもいます。

カテーテル挿入の観点から、中心静脈カテーテル挿入部の消毒に推奨される方法とは?→0,5%以上のクロルヘキシジンアルコールで遠心上に状に2回以上消毒する

挿入部は0,5%以上のクロルヘキシジンアルコールで消毒する。挿入部位の中心から外に向かって遠心状に広範囲に2回以上消毒する。

消毒薬の選択

  • クロルヘキシジンは皮膚に残留して持続的な抗菌作用を発揮する消毒薬であるが、わが国では皮膚に使用できる濃度は0,5~1%までである。
  • わが国では10%ポビドンヨードがいまだに繁用されている。
  • ポビドンヨードは広い抗微生物スペクトルを持ち、ウイルスや抗酸菌にも有効な消毒薬である反面、十分な時間が経たなければ殺菌効果が得られない。
  • 使用にあたっては必ず消毒後2分間、又は乾燥をしていない状態では分以上待って次の処置に入る必要がある。

中心静脈カテーテル挿入の事前準備

  • 消毒効果を高めるには汚れが取り除かれていることが重要である。
  • 可能な患者には挿入直前にシャワー浴を実施してもらう。
  • 又は清拭を実施する。
  • 挿入部位の清拭は手術同様皮膚表面に細かな傷がつき感染の原因になるため行わない。

消毒方法

  • 挿入予定部位の中心から外に向かって、遠心状に広範囲に2回以上消毒する。
  • ポビドンヨード製剤の場合はかんそうにじかんをひつようとする。
  • 十分な消毒効果を期待する為には消毒薬を塗布後2分以上乾燥させることが必要である。

マキシマルバリア・プリコーション

  • マキシマルバリア・プリコーション、つまり高度無菌的遮断予防策とは手指衛生に加えサージカルキャップ、サージカルマスク、滅菌ガウン、滅菌手袋を装着し患者の全身を滅菌トレープを用いて無菌操作で挿入することを言う。
  • マキシマルバリア・プリコーションを実施しない場合感染リスクは6倍に高まると言われている。
  • 実施率を高める為、医師への啓発活動はもとより、マキシマルバリア・プリコーションセットを導入し、使用時に速やかに準備できる態勢を整え、定期的に実施率を調査し意識づけていくことが必要である。

留置中の消毒方法

  • ①被覆材を交換する時は手指衛生と未滅菌手袋を着用する
  • ②被覆材を剥がし、汚染された挿入部を清潔なガーゼ又はアルコールで清拭する
  • ③挿入部を中心に外側に向かって被覆材より大きめに2回以上消毒する。皮膚だけでなくカテーテルも消毒する
  • ④挿入部が観察できるように被覆材を貼付する
  • ⑤被覆には透明または半透過性の滅菌ドレッシング材を使用するが、浸出液が多い場合は滅菌ガーゼを使用する

  輸液管理でヘパリンロックは必要か?

輸液管理とヘパリンロック

ヘパリンロックと生理食塩液でのフラッシュはどちらの方が良いですか?→患者の状況に合わせ各施設で検討する。

ヘパリンの副作用の問題や経済性の問題などでヘパリンロックが疑問視されている。

また末梢静脈ラインの開存性を保つためには、生理食塩液でのフラッシュで十分であるという報告が相次いでなされ、最近では国内においても生食ロックを行う施設が多くなってきている。

ヘパリンロック登場の背景

点滴終了後、抗凝固剤であるヘパリンを使用して点滴留置針内の血液凝固を防ぐという方法である。これは1970年代に有用性が報告され現在でも用いられている。

ヘパリンロックが普及したことによって、患者は頻繁だった穿刺針挿入に伴う苦痛から解放された。

また点滴休止時には自由に活動できるという活動性確保につながった。その結果患者の負担は軽減しQOL向上につながっていった。

生理食塩液ロックへの変更

1996年にCDCガイドラインで、生食ロックは末梢カテーテルを開存させ静脈炎を減少させるのにヘパリン使用と同等の効果があり、またヘパリンはカテーテル上のコアグラーゼ因性ブドウ球菌の増殖を助けると報告した。

2002年にはCDCガイドラインでは生食ロックの有効性を示す一文が削除されている。さらに開存性に着目するとヘパリンロックが高かったという報告もある。現段階においては結論が出ていないという状況である。

その為患者の状態に合わせ核施設でヘパロックにするのか生食ロックにするのか検討していくことが必要である。

 

静脈ライン確保が難しい患者に、やっと末梢静脈カテーテルを留置できたが、定期的な交換は必要でしょうか?→72~96時間以内に交換することが望ましい。

末梢静脈カテーテルは血栓や感染の問題から72~96時間以内で交換することが望ましいとされている。しかし末梢血管が極端に出にくい患者で静脈炎がないことを確認できれば、7日程度は留置可能である。

また小児の場合は静脈炎の徴候や感染の徴候がない場合には定期的に交換はしなくてもよいが、静脈炎や血管外漏出の発生を早期に発見できるように十分観察を行うことが必要である。

ライン、ルート、カテーテルなどの定義は?
  • 一般的にラインルートは経路を表し点滴セットや留置カテーテルまでふくんでいる。
  • しかしルート交換という場合は留置カテーテルを含めず点滴セットの交換を刺している場合が多い。
  • カテーテルは体内に穿刺、留置された管をさす。
  • 点滴セットは点滴本体からカテーテルに至るまでの点滴器材をさす。




 

静脈炎のリスクを減らすために

CDCガイドラインでは静脈炎のリスクを減らすため、末梢静脈カテーテルは72時間以上留置しないことを推奨している。

これは血栓性静脈炎及びカテーテルの細菌定着の発生率が、カテーテル72時間以上に留置されたままになった時、劇的に増加したと報告されたことに基づいている。

また一方で96時間までの留置は比較的安全であるという報告もあり、カテーテルの交換は72~96時間以内と言われている。

ただし静脈ラインの確保が難しい患者に対しては静脈炎の徴候や感染の徴候を無いことを確認し7日間程度の留置は可能であると報告されている。

末梢静脈輸液セットの交換については頻繁に交換することで接続部からの汚染のリスクが高まるために72時間以上の間隔をあけるように推奨されている。そして血液製剤、脂肪乳剤を注入した場合は全回路を24時間以内に交換するとしている。

 

 

参考資料:看護技術ケアの疑問解決Q&A

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