胆嚢炎・胆石症患者の看護計画

#1胆のう管の収縮、胆道の炎症、手術による組織損傷に伴う痛みがある

看護診断　急性疼痛

関連因子：胆石・胆管壁の収縮や内圧の上昇、腹部切開創

診断指標：疼痛の証拠の観察、血圧・心拍数・呼吸数の変化、合図による疼痛の訴え、発汗、苦悶様願望

看護目標

長期：痛みが軽減し、痛みを予防するための方法を習得する

短期：１）疼痛によるバイタルサインの変化がない

２）腹痛を軽減する体位をとる

３）腹痛を増強させる要因を理解する

４）腹痛を起こさないような生活習慣を理解する

OーP

・腹痛の部位・程度・経過、放散痛の有無、腹部の圧痛、腹膜刺激症状など

・白血球数、CRP、肝・胆道系酵素、ビリルビン値など

・腹部超音波検査、CT

・血圧、心拍数、呼吸数

・発汗の有無、体位、表情

・鎮痛薬の使用とその効果

・胆嚢炎、胆のう結石症についての知識、認識

・腹腔鏡下手術に対する知識、認識

・創部痛の程度、創部痛が増強する原因

TーP

・患者と相談して創部痛が軽減する体位を工夫する

・患者の痛みを認め訴えをよく聞き、患者の痛みを受容していることを伝える

・指示された鎮痛薬を投与する

・指示された輸液療法を行う

・指示された抗菌薬を静脈内投与する

EーP

・腹痛の原因や痛みを増強させる要因を説明する

・絶飲食が指示された場合はそれを守るよう指導する

・創部痛を増強させない咳の方法や体の動かし方を説明する

・肩痛は数日で軽減することを説明す

#２全身麻酔、気腹操作、術後の安静に伴う呼吸機能の低下がある

看護診断　非効果的呼吸パターン

関連因子：体位、疲労、疼痛

診断指標：呼吸の深さの変調、分時換気量の減少、肺活量の減少

看護目標

長期：適正な呼吸運動が維持され、低酸素血症を起こさない

短期：１）呼吸数が基準範囲内にある

２）経皮的動脈血酸素飽和度が基準範囲内にある

３）気道分泌物を喀出できる

４）指示された範囲の運動を行う

OーP

・呼吸数、呼吸の深さ、呼吸音、SPO2

・痰の喀出状況、痰の性状、量

・輸液量と体液喪失量のバランス、酸・塩基平衡

・胸部レントゲン所見

・呼吸運動を抑制する要因：創部痛、腹部膨満感、仰臥位

・麻酔や手術による呼吸機能への影響に対する知識、認識

・呼吸機能回復に対するケアへの反応

TーP

・指示された酸素療法を行う

・痰喀出を促す

・早期離床を促す

・創部痛をコントロールする

EーP

・呼吸機能低下の原因を説明する

・深呼吸を促す

・創部痛に対して効果的に端を喀出する方法を説明する

・早期離床の必要性を説明する

#３組織損傷によって起こる出血、胆汁漏、消化液の漏れなどによる不空内感染の危険性がある

看護診断　感染リスク状態

危険因子：不適切な第一次防衛機構、観血的処置、組織の破綻

看護目標

長期：腹腔内感染を起こさない

短期：１）バイタルサインが安定している

２）感染を示す徴候が認められない

３）腹腔鏡下手術によって起こりうる合併症を述べる

４）異常を訴えることができる

OーP

・体温、血圧、心拍数、呼吸数

・腹部状態：痛み、圧痛、腹部膨満、腸蠕動音

・創部、ドレーン挿入部の炎症徴候

・ドレーンからの排液の量や性状

・赤血球数、ヘマトクリッチ値、白血球数

・腹部Ｘ線所見

・腹腔鏡下手術による組織損傷に対する認識

TーP

・標準的な創部管理を行う

・標準的なドレーン管理を行う

・ドレーン管理に異常が見られる場合の対応（ドレナージが良好に行われ炎症徴候がなければそのままドレーン管理を継続する。排液量が多い場合や減少傾向がない場合は損傷部位や原因確認のための造影検査が行われ、必要であれば新しいドレーンチューブが留置されるのでその管理を行う）

EーP

・腹腔鏡下手術の特徴と起こりうる組織損傷を説明する

・発熱や腹痛があれば報告するよう説明する

#４気腹操作、安静臥床に伴う肺塞栓症の危険性がある

看護診断　非効果的組織循環

関連因子：酸素輸送機能障害、血流の途絶

診断指標：異常な動脈血ガス分析値、胸痛、呼吸困難

看護目標

長期：肺塞栓症を起こさない

短期：１）腹腔鏡下胆のう摘出術後には肺塞栓症の危険性があることを述べる

２）肺塞栓症の症状を述べる

３）肺塞栓症の予防方法を述べる

４）肺塞栓症の予防方法を実施する

OーP

・血圧、心拍数、呼吸数、体温

・肺塞栓による症状：胸痛、呼吸困難、動悸、冷汗、チアノーゼ、静脈怒張、血圧低下

・下肢深部静脈血栓による症状：しびれ、皮膚色の変化、浮腫など

・血液ガス値、Dダイマー、造営CT所見、心電図など

・下肢静脈血栓症、肺塞栓症に対する知識、認識

・下肢静脈血栓症の予防方法に対する反応

TーP

・手術中から弾性ストッキングや空気式圧迫装置を用いる

・臥床中の下肢運動、早期離床を促す

・輸液管理を行い、経口摂取が可能となれば飲水を促す

・肺塞栓症が起こった場合の対応（酸素吸入、気道確保、心肺蘇生、血管内治療の管理）

ＥーＰ

・腹腔鏡下手術に伴う肺塞栓症の危険性を説明する

・弾性ストッキングや空気式圧迫装置の目的、適切な装着方法を説明する

・下肢運動、早期離床の必要性を説明する

・呼吸困難や胸痛、下肢静脈血栓による症状があればすぐ報告するよう説明する

#５胆のう摘出後症候群に関する知識不足がある

看護診断　非効果的自己健康管理

関連因子：知識不足

診断指標：疾患を管理したいと言葉に出す

看護目標

長期：病態や治療を踏まえた適切な生活を送る

短期：１）報告すべき異常症状を述べる

２）異常症状の原因・誘因を述べる

OーP

・胆のうの働き、胆のう摘出による影響についての知識、認識

・胆のう摘出後の合併症・後遺症に対する知識

・これまでの健康に対する考え方、病期行動、食習慣、ストレス対処方法など

EーP

・胆のう摘出術を受けたにもかかわらず、術前と同様な症状があれば報告するように説明する

・胆のう摘出後症候群の症状と原因を説明する

・胆のう摘出後症候群の予防方法を説明する

参考資料：疾患別看護過程