うっ血性心不全の看護診断・体液量の過剰

うっ血性心不全の看護診断・体液量の過剰

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看護診断:体液や電解質の平衡異常に関連した体液量の過剰

看護目標

高齢患者の体液量と電解質レベルをモニターし、心不全の増悪と合併症の増加を防ぐ

徴候と症状

眼窩周囲、仙骨部、末梢性の浮腫。咳をした後にも残る肺の握雪音。急な体重増加。食欲不振。

看護介入

① 患者の体重を毎日同じ体重計で同時刻にはかる

② 毎日の水分出納をモニターし記録する

③ 患者の精神状態の変化を評価する

④ 肺呼吸音に関して、握雪音の聴取、呼吸音の減弱、あるいは肺胞性呼吸音から気管支呼吸音への変化について評価する

⑤ 血清電解質、特にナトリウム値とカリウム値をモニターしその異常を報告する

⑥ 血清クレアチニン値及び尿素窒素値をモニターしその上昇を報告する

⑦ 高齢患者のためにベッドの近くにポータブル便器や差し込み便器、採尿器などを用意する。治療で最初に利尿のつく時期には、ベッドか椅子にいるように指導する。座っているときは足を挙上させておく

⑧ エネルギー摂取量を毎日記録することによって、患者の食事を評価する。減塩食(1,5~2g)にする

⑨ 缶詰や加工食品ではなく、新鮮食品ではなく、新鮮食品や冷凍食品を選ぶよう指導する

 

 

理論的根拠

① 1日に0,5~0,9Kgの体重増加は体液貯留を示唆し、利尿薬の増量が必要であることを示している

② 正確な水分摂取量と排泄量の記録は、体液貯留が起こってきたことを介護者に早期に教えてくれる

③ 心拍出量が減少することにより脳循環障害が起こりその結果、混乱状態が呈してくる

④ 握雪音、呼吸音が減弱、気管支呼吸音は肺への水分漏出を示唆し、右心不全が増悪した徴候である

⑤ 低ナトリウム血症は血圧低下、錯乱、頭痛、けいれんの原因となる。低カリウム血症は脱力感、疲労、心室細動の原因となる。高カリウム血症は徐脈や心停止の原因となる

⑥ クレアチニンと尿素窒素の血中濃度の上昇は心不全の増悪による人循環の悪化を反映している。尿素窒素値はクレアチニン値に不均衡に上昇する

⑦ 利尿がつくときにはかなり尿量が増加するため、トイレに行くまで我慢するなど、高齢患者が自分でコントロールできる範囲を超える可能性がある。

⑧ エネルギー計算を行うことにより、高齢患者の病状、活動レベル、体重にあった適切な食事摂取を確実にすることができる。塩分制限は水分と塩分の貯留を減らす

⑨ 缶詰や加工食品は、塩分を多く含んでいる

患者目標

体液貯留の減少を示す。血清ナトリウム・カリウム・尿素窒素・クレアチニンの正常値化、正常な精神状態、体重減少などの諸徴候を呈することができる

 

 

参考資料:看護診断に基づく高齢者看護ケアプラン

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