慢性心不全・うっ血性心不全患者の看護計画

慢性心不全・うっ血性心不全患者の看護計画

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#1心拍出量減少とガス交換障害に関連した運動耐容能の低下

看護診断 活動耐性低下

関連因子:酸素の供給/需要バランスの異常

診断指標:労作時の呼吸困難、労作時の不快感、倦怠感の訴え、衰弱の訴え

看護目標

長期:患者は活動性を高めることができる

短期:1)低心拍出量の徴候・症状がない

2)ガス交換障害の徴候・症状がない

3)心不全の二次的合併症の徴候・症状がない

4)患者の心機能レベルに適したADLを獲得できる

5)活動中、後の自覚症状によって活動レベルをコントロールできる

OーP

・活動耐性低下の症状と程度の観察:安静時と活動中、後の二重積

・胸部単純X線から見た重症度と考えられる主な症状

・左心不全時の急性増悪時の症状

・右心不全時の急性増悪時の症状

・ガス交換障害の急性増悪時の症状:労作時呼吸困難、混乱、興奮、易疲労性、嗜好傾向、チアノーゼなど

・検査データ:胸部x線、心電図、動脈血ガス分析、心臓カテーテル検査

TーP

・治療計画に沿った心臓リハビリテーションを実施する。治療のために安静を必要とする患者に対してはデコンデイショニングによる骨格筋萎縮や筋力低下による転倒、心不全の二次障害予防を目的として、安静臥床したままでも実施できる関節可動域運動や等尺性運動を適宜実施する

・患者の活動やケア実施中に、心不全症状が観察されたり患者の混乱の訴えがあったりした場合は活動を中止する

・活動範囲を広げる場合は症状徴候の発現に留意して活動を徐々に増やす

・二重不可を避ける

・急激な体重増加や胸部X線上での肺うっ血などに注意し病状悪化の早期発見に努め急性増悪を予防する

・患者の心機能や活動範囲に即して、清拭排泄食事などの日常生活を援助する

・看護ケア実施時は二重不可、過剰な等尺性負荷を回避した状態で実施する

・水分・塩分制限に伴うストレスについて共感的態度で接し、代替的な方法でストレス緩和を図る

・水分・塩分制限が遵守できるように励ましたりその必要性を説明する

・呼吸困難がある場合は安楽な呼吸体位に整える

・酸素療法実施中は指示された酸素量を投与し気道の浄化を図る

・急性増悪時に備えて酸素療法や一次救命処置の準備をする

EーP

・患者の心機能にあった活動範囲や水分塩分制限を遵守できるように患者にい説明し理解を得る

・代表的なADLの代謝当量について説明し、心臓の予備能力に応じた活動レベルの重要性を説明する

・二重不可、過重な等尺性負荷を回避することの重要性や活動消費エネルギーを節約する方法を患者に説明する

#2呼吸困難などの心不全症状による休息・活動リズムの障害

看護診断 不眠

関連因子:心不全症状

診断指標:患者が入眠困難を訴える、患者が睡眠持続困難を訴える

看護目標

長期:患者は休息と活動のバランスをとることができる

短期:1)安静時の心不全症状が消失する

2)患者は苦痛なく夜間に睡眠をとることができる

OーP

・症状の出現状況、程度の有無:睡眠中の呼吸状態、睡眠時の体位、睡眠時間、入眠困難の有無、日中の倦怠感や居眠り、興奮、、気分の変調など

TーP

・安静睡眠時に心不全症状がある場合は、安楽な体位で眠れるよう援助する

・睡眠の妨げにならないよう、夜間は最小限の処置をする

・患者と一緒に日中の活動予定を考える

・夜間排泄のために睡眠の持続が妨げられる場合は、必要なら夜間の水分摂取を制限する

・入眠を促す方法を患者と医療者で考える

EーP

・心不全症状が睡眠に及ぼす影響を説明する

・毎日の睡眠状況を患者自身が把握できるよう説明する

 

 

#3不適切な保険行動による心不全の急性増悪の可能性

看護診断 非効果的自己健康管理

関連因子:知識不足、治療の副作用

診断指標:疾患を管理したいと言葉に出す、指示された治療方法を実施するのが難しいと言葉に出す

看護目標

長期:望ましい保険行動の獲得によって、心不全の急性増悪や薬物療法の有害反応を予防できる

短期:1)心不全の急性増悪の徴候・症状がない

2)治療方針に伴う疑問を医療者に表出し、治療目的を理解できる

3)心不全の急性増悪を予防するために必要な日常生活上の留意点を理解し実践していく意思を示す

4)内服薬の薬物名、投与量、投与回数、作用、副作用を理解できる

5)必要とされるライフスタイルについて家族と一緒に考えることができる

OーP

・症状悪化、急性増悪時の徴候

・心不全の病態や内服治療薬の作用、副作用、活動制限の必要性及び生活管理に関する患者の理解状況や認識

・ライフスタイルの変容や実施に対する態度

・医師から指示された食事、水分活動範囲、内服薬の実施状況

・1日の水分出納、体重の変化

・効果的な保険行動を妨げる原因や影響因子

TーP

・患者が抱いている治療方針に関する疑問や、今後の生活管理に対する認識などを表出するように勧める

・ライフスタイルの変容に伴う患者のストレスに対し共感受容して自己効力感を高められるように支援する

・必要ならば患者の家族に働きかけて、患者と共に学べる場を提供する

・患者家族の理解状況に応じた資料を作成する

・患者家族の自主的な学習を促す

EーP

・活動消費エネルギーを節約する方法を患者に説明し、患者の実際のお生活状況を把握しながら患者の心臓予備能力に適した生活動作について指導を行う

・塩分制限食や水分制限、禁煙禁酒の必要性を説明する

・塩分制限食の実際を理解するために入院中の食事と比較しながら食事指導を行う

・水分制限がある場合は、薬の副作用と一緒に脱水予防について指導する

・患者家族への服薬指導では薬物名、投与量、投与回数、作用副作用について説明する。患者の理解状況に合わせたモニタリングの方法についても指導する

・体重測定を毎日実施することの重要性を説明し目標とするドライウエイト値よりも、短期間に急激に増加する場合は早期受診するよう指導する

・心不全の急性増悪時の主症状や対処方法を、患者家族に十分に説明する

・二重不可、過重な等尺性負荷を回避することの重要性や活動消費エネルギーを節約する方法を患者に説明する

・疾患管理に対してストレスを抱えている場合には一緒に生活習慣の在り方を見直す必要性や一人で悩まないことを説明する

・呼吸器感染症予防のために、手洗いや咳嗽の指導、感冒罹患時の早期受診について指導を行う

・定期的受診によって急性増悪を予防することの意味を説明する

 

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#4症状悪化や今後の生活などに対する不安

看護診断 不安

関連因子:健康状態の変化、健康状態に対する脅威、経済状態の変化、経済状態に対する脅威

診断指標:脈拍数の増加、不眠、声の震え、呼吸数の増加、焦燥感、思考の遮断、混乱など

看護目標

長期:患者の身体心理社会的不安が軽減され、安楽が増大したとの言動が表出される

短期:1)患者家族が不安に思っていることや気持ちを人に伝えることができる

2)不安や恐怖心を増悪させる原因を認識できる

3)適切なコーピング行動をとることができる

OーP

・疾患や治療、急性増悪予防のための生活管理に対する認識や受け止め方

・生理的:心悸亢進、過呼吸、声の震え、顔面紅潮、蒼白、知覚異常、食欲不振など

・情動的:自身の感情(心配、リラックスできない、自信がない)を述べる。以下の言動が見られる(イライラ、受け身的、引きこもりなど)

・認知的:精神集中できない、混乱、放心状態など

・不安のレベル(軽度、中等度、強度、パニック)

TーP

・心不全症状の緩和に努める

・患者のそばに付き添い看護師の共感的理解の姿勢、態度を伝える

・不安が増強しない環境を整える

・不安が減少し患者に考える余裕が出てきたら不安や恐怖心を増悪させる原因や状況きっかけなどを考えてみるよう促す

・可能な限り患者の努力を肯定的に評価する

・患者のコーピング行動について一緒に振り返り、どのようなコーピング行動がストレスの軽減につながるかについて考えたり提案したりする

・必要ならば不安や緊張を緩和する介入を提供する

・慢性的に不安や不適応状態にある患者は精神科に相談して評価してもらう

・必要ならば社会資源について説明しソーシャルワーカーを紹介する

EーP

・疾患に対する誤った認識がありそれが不安の原因である場合は、正しい知識をわかりやすく説明する

・将来に対する漠然とした不安など、避けられないストレス状況に対して解消するための手段を説明する

 

参考資料:疾患別看護過程

 

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