気管支拡張症患者の看護計画

#1気管内分泌物が多量で効果的な咳嗽ができないため、分泌物が除去できない

看護診断　非効果的気道浄化

関連因子：過剰な分泌物

診断指標：咳嗽の消失、効果のない咳嗽、大量の喀痰、呼吸副雑音、呼吸数深さリズムの変化

看護目標

長期：１）最大の呼吸機能を達成する

２）気道浄化を維持する

短期：１）効果的な咳嗽法を習得する

２）自力で痰を喀出できる

３）異常呼吸音がない

OーP

・フイジカルアセスメント、呼吸数、リズム、深さ

・酸素飽和度測定

・排気量測定

・患者自身が行う咳嗽法とその効果

TーP

・呼吸理学療法（吸気の加湿および水分補給、体位ドレナージ、スクイージング、咳嗽介助）

・薬物療法管理

・口腔ケア

EーP

・正しい排痰法を指導する

#２咳嗽、喀痰、呼吸困難や不十分な酸素化によって日常生活に支障をきたしている

看護診断　活動耐性低下

関連因子：酸素の供給/需要のバランス

診断指標：労作時の呼吸困難、倦怠感の訴え、労作時の不快感

看護目標

長期：呼吸困難が生じることなく活動量が増す

短期：労作による呼吸困難、疲労がない

OーP

・日常生活行動範囲の把握

・安静時、労作時のバイタルサイン

・労作時のバイタルサインが安静時の値に戻るまでの時間を計測する

TーP

・必要な生活行動を援助する

・呼吸状態を見ながら、問題なければ活動を徐々に増加させる

EーP

・活動のためのエネルギー節約法を指導する

・意識的に口すぼめ呼吸、腹式呼吸を行うように指導する

#３咳嗽、喀痰、呼吸困難によって睡眠障害がある

看護診断　不眠

関連因子：呼吸困難、咳嗽、喀痰

診断指標：患者は入眠困難を訴える、患者は睡眠持続困難を訴える

看護目標

長期：夜間に覚醒せず、持続した睡眠がとれる

短期：１）睡眠を持続させるため入眠前の喀痰の必要性と方法を理解し、具体的方法について習得する

２）不安など、睡眠障害に関連する因子を除去できる

OーP

・入眠状況、睡眠継続状況の観察

・喘鳴の有無の確認および肺音聴診

・夜間の喀痰状況を観察する

TーP

・入眠前に排痰を促す

・背部熱布清拭など、排痰を促進し精神の安寧につながるケアを取り入れる

・必要時首や肩のマッサージを行う

EーP

・入眠前の喀痰の必要性を理解し、自力でもできるように指導する

#４気道感染によって発熱が持続している

看護診断　高体温

関連因子：疾患、脱水

診断指標：正常範囲以上に体温が上昇、触ると温かい、頻脈、頻呼吸、紅潮した皮膚

看護目標

長期：正常な体温を維持できる

短期：感染状態が沈静化し、高体温の危険因子がなくなる

OーP

・バイタルサイン

・熱型

・発熱徴候

・随伴症状

・水分出納の算出

TーP

・体温上昇期は保温する

・室温の調整

・吸湿性の良い暖かい衣類を選択する

・発汗時の身体保清、更衣の援助をする

・水分摂取を進める

・個々の症状に応じた対症看護を実施する

EーP

・発汗時の更衣などそれぞれのケアの必要性を説明する

・水分摂取の必要性と適切な摂取量について説明する

#５咳嗽発熱によるエネルギー消耗、食欲不振のため栄養不良、体重減少がみられる

看護診断　栄養摂取消費バランス異常：必要量以下

関連因子：気道感染や咳嗽によるエネルギー所要量の増加、食物の摂取ができない

診断指標：十分な食物摂取でも体重が減少する、理想体重より20％以上少ない体重、1日推奨食物摂取量より少ない不十分な食物摂取の訴え、筋緊張の低下

看護目標

長期：継続して必要量が摂取できる

短期：咳嗽や発熱などの症状が治まり、食欲が増す

OーP

・食事摂取量

・栄養状態：血清総蛋白、アルブミン、体重減少の程度

・食欲や消費機能に関連する要因の有無と程度：咳嗽、発熱、消化機能

・食行動に影響する要因

TーP

・好みの食品を選択、あるいは代替えする

・好みの味付けや香辛料を使用する

・様々な食形態の食物を試みる

・食事の前には十分な排痰を行い、口腔ケアを行う

EーP

・上記のTPに関して、患者自身が理解し自ら実践できるように指導する

#６発熱による水分喪失、食欲不振に起因する脱水が見られる

看護診断　体液量不足

関連因子：発熱による不感蒸泄増加、発汗、水分摂取不足、多量の喀痰

診断指標：粘膜の乾燥、尿量の減少、狡猾、皮膚の乾燥

看護目標

長期：１）自ら水分摂取する

２）水分摂取の必要性について述べる

短期：脱水の兆候が消失する

OーP

・水分出納算出

・脱水徴候

TーP

・温度や味、形態を好みに応じて選択し、水分摂取を促す

EーP

・水分摂取の必要性について説明する

#７呼吸困難や窒息感によって不安恐怖を感じている

看護診断　不安

関連因子：健康状態の変化、健康状態に対する脅威

診断指標：バイタルサインの変化、不眠、怖い、苦悶、不確かさ、思考の遮断、意識集中が困難

看護目標

長期：１）感染予防や排痰法の習得により症状コントロールできそうだと表現する

２）身体的心理的に安楽になったと表現する

短期：１）患者自身の不安を説明する

２）必要な援助を述べる

OーP

・バイタルサイン

・睡眠状態

・言動（落ち着きがない、イライラ、人を非難する、怒り、意識を集中できない、周囲に注意が行き届かない、学習能力の低下）

・疾患治療合併症に関する理解の程度

・ストレス対処行動

TーP

・静かな環境を提供する

・患者の不安を助長する人との接触を避ける

・患者のそばに静かに付き添い安心させる、時には一緒に呼吸法を行う

・不安な状態を考えないように気分転換を図る

・患者の不安を緩和する介入を実施する

EーP

・患者に付き添い、効果的な呼吸法を教える

・効果的な呼吸法を意識的に行うことで呼吸困難、窒息感が軽減できることを説明する

#８治療、感染予防、呼吸困難、症状、徴候に関する知識理解不足や薬物の副作用によって、効果的な治療計画が遂行できない

看護診断　非効果的自己健康管理

関連因子：知識不足、治療計画に対する不信

診断指標：指示された治療方法を実施するのが難しいと言葉に出す、治療計画を毎日の生活に組み込むことができない

看護目標

短期：１）薬物療法、排痰法、感染予防など必要な健康行動の意味を述べることができる

２）自力で排痰できる、あるいは排痰しようとする

３）自ら服薬できる

OーP

・効果的な治療計画を妨げる原因となっている要因を特定する

TーP

・誠実な態度で向き合い、患者の立場を受容し、患者の強みを見つけて支持する

・自己効力感を高めるアプローチ

EーP

・疾患の成り立ちや治療計画、それが必要な理由、副作用などをわかりやすく説明する

・必要な継続ケア、憎悪因子や憎悪に至る徴候と症状、患者自身の症状を監視する方法を説明する

#９呼吸困難によって言語的コミュニケーションに障害がある

看護診断　言語的コミュニケーション障害

関連因子：身体的な障壁

診断指標：呼吸困難

看護目標

長期：コミュニケーションに関する不満が解決できる

短期：口述言語以外の手段を用いて自己表現できる

OーP

・息切れ

・咳嗽や喀痰、喘鳴

TーP

・患者のニーズを表現できる方法を見つける、必要に応じ別のコミュニケーション手段を提供する

・患者のそばにいる時間を長くし、精神的なケアを行う

・患者の言語理解力が維持されていることを考慮し、看護師は話し方や調子を変えない

EーP

・家族と感情が分かち合えるように家族に説明し、理解を得る

参考資料：疾患別看護過程