肺炎の看護診断・無効な気道クリアランス

看護診断：気道分泌物の貯留に関連した無効な気道クリアランス

看護目標

気道分泌物を取り除き、肺でのガス交換を促進する

徴候と症状

意識混濁の増悪、息切れの増悪や頻呼吸、活動体制の減弱、胸痛

看護介入

①　患者のバイタルサインを覚醒時には4時間ごとにまたは必要に応じて評価する

②　患者の意識レベルの変化、例えば錯乱状態、不穏状態、攻撃性である、などを評価する

③　患者の呼吸音を聴取し胸部理学療法や吸引の必要性を評価する。もし徴候を認めたら医師と検討する

④　医師の指示でまたは低酸素症の進行が考えられる場合に、動脈血ガス（ABG)の状態をモニターする

⑤　2時間ごとに強制咳嗽、深呼吸体操するよう指導する

⑥　医師の指示で患者に呼吸練習器具の使用法を教え、１～２時間ごとに使うよう指導する

⑦　患者に深く吸気した後咳をさせ喀痰を滅菌喀痰容器に採取する。そして直ちに検体を検査室へ提出する

⑧　水分出納のチェックを行う

⑨　必要時や医師の指示で経鼻カニューレにて酸素吸入をする

⑩　ベッドをギャッジアップして上体挙上位変換を時間ごとに行う。患者の状態が許すなら、看護計画に基づき患者を歩かす

⑪　空気に湿気を与えるために加湿器、蒸気発生器あるいは噴霧器を用いたり水を入れた洗面器を加熱器の上にのせたりする

⑫　煙草を控えるよう指導する

⑬　医師の処方に基づき抗生物質を投与する

⑭　医師の処方に基づき気管支拡張薬を吸入させたり、あるいは内服させる

⑮　鎮咳薬の使用を避ける

⑯　鎮静薬の過剰投与は避ける

理論的根拠

①　頻脈は低酸素血症の初期の徴候である。また早く浅い呼吸は低酸素血症がさらに進んでいることを示唆している。血圧は病状の進行に伴い低下する。体温上昇は代謝の亢進や酸素消費量の増大を招く

②　意識レベルの変化は脳が低酸素状況であることの徴候の可能性がある

③　患者は効果的に咳嗽ができない。気道を浄化するには補助を必要とする

④　動脈血ガスの結果は重症の低酸素血症を示し、酸素療法の必要性を示す

⑤　気道分泌物の貯留は酸素不足を招き感染の危険を高める

⑥　呼吸練習器具の使用により深呼吸を確実に行うことができる

⑦　この方法により適切な喀痰採取ができ正しい診断ができる

⑧　十分な水分は痰のねんちょう度を下げ、痰の喀出を容易にする

⑨　適切な組織還流には、正常の酸素濃度が必要である

⑩　体位変換は気道分泌物の貯留を最小限にし気道抵抗をへらす。早期からの歩行は不動性に起こりうる危険を予防することができる

⑪　加湿は気道分泌物の喀痰を促し、咳嗽を鎮め気管攣縮を軽減させる

⑫　タバコは気管粘膜を刺激し咳嗽の誘発や炎症の悪化を招く。そしてガス交換を妨げ線毛運動を抑える

⑬　抗生物質によって細菌の増殖を防ぎ感染を軽減する

⑭　両者の療法により気道を開放し、酸素化を助ける

⑮　咳嗽によって気道を浄化する

⑯　抑制薬によって錯乱状態、気道閉塞、咳嗽の抑制、呼吸抑制などが起こる

患者目標

・　体温、脈拍数、呼吸は抗生物質投与開始後6時間以内に正常化する

・　呼吸状態が3日以内に改善する。呼吸困難が軽減し、気道クリアランスが改善されることで証明される

参考資料：看護診断に基づく高齢者看護ケアプラン