解離性大動脈瘤患者の看護計画

＃１解離による胸背部痛、安静療法による腰痛により安楽の変調が起きている

看護診断　安楽障害

関連因子：体動制限、解離性大動脈瘤、大動脈解離

診断指標：苦痛を感じる症状の訴え、安楽でないという訴え、刺激への過剰な訴え、うめき声

看護目標

痛み、苦痛、不快感が消失しバイタルサインが安定する

OーP

・痛みの有無、その部位程度

・鎮痛薬の使用状況とその効果について

・安静による腰痛の有無

TーP

・医師から指示された鎮痛薬を投与する

・指示された安静の範囲内で可能な体位変化やマッサージを実施し、腰痛の軽減に努める

・疼痛が緩和されない場合は医師に相談する

EーP

・痛みは血圧上昇を招くことを説明し痛みが強い時は遠慮なく医療者に伝えるように説明する

＃２胸部大動脈に急性解離・破裂が生じると血腫形成、血管透過性亢進、胸水貯留、全身性炎症反応症候群が起こり肺のガス交換が障害される

看護診断　ガス交換障害

関連因子：解離による血管の破綻、胸水の貯留、血腫の形成、鎮痛薬の投与、安静臥床による肺胞内の血流不均衡

診断指標：呼吸困難、動脈血ガス分析値の不良、呼吸異常、皮膚の色調の異常

看護目標

長期：患者にとって適切なガス交換が維持できる

短期：１）正常な動脈ガス分析値をしめす

２）呼吸状態が正常である

３）呼吸音が清明である

OーP

・胸部Ｘ線写真

・呼吸音、SPO２、動脈血ガス分析値、呼吸困難の有無

・痰の有無、その性状と量

TーP

・医師から指示がる場合は確実に酸素投与を行う

・呼吸困難がある場合、速やかに医師に報告するとともに可能な範囲で呼吸が楽な体位を工夫する

・身体的精神的安定を図るためのケアを行い、酸素需要の減少を図る

EーP

・起案蛇の意識レベルや理解の程度に応じて、効果的な呼吸法や痰喀出の受容性を説明しその方法を励行するように指導する

＃３突然の発症、入院治療によって生命への危機を感じ、意識、知覚、思考、睡眠の障害が生じている

看護診断　急性困難

関連因子：疼痛、活動の制限、緊急入院、破裂、再解離への恐怖

診断指標：認知機能の変動、意識レベルの変動、誤った知覚、落ち着きのなさの増大

看護目標

長期：患者の感覚、思考、睡眠の混乱や変調の症状が減少する

短期：規則正しい生活を送り、十分な睡眠をとることができる

OーP

・不安恐怖の原因

・不安を示す身体的症状や言動、表情

・医師からの疾患に対する説明の受け止め方

・家族の面会の頻度、協力の方向性

TーP

・日常生活のリズムをつけ睡眠が十分とれるように環境を調整する

・医療機器の音について説明し、心肺や不安を緩和する

EーP

・家族がそばにいてもらえるよう協力を働き掛ける

・時間や場所の認識ができるよう常に状況を説明する

＃４治療に伴う安静により筋力の低下、安静による刺激の減少から状況判断能力が低下し、ベッドからの転落や転倒などの危険性がある

看護診断　身体損傷リスク状態

危険因子：安静、筋力の低下、血圧降下薬・鎮痛薬の指導、環境の変化

看護目標

長期：患者が身体を損傷しない

短期：患者の身体損傷の危険性を高める要因を見つけ、予防法を実施する

OーP

・治療上の安静度への理解

・血圧値、発熱の有無、使用薬物の種類

・履物の種類、ベッド周囲の環境や状況

TーP

・ベッド上安静の場合は転落の危険性を回避するためにベッドの高さを低くするなど環境を整備する

・指示された安静の範囲内で可能な筋力低下を予防する自動運動、他動運動を行う

・危険行為、安静が保持できない行動が見られる場合は必要な抑制用具、安全センサーを家族の了解を得て使用する

EーP

・治療上必要な安静を守るように説明する

・用事がある時は遠慮なくナースコールを使うように説明する

＃５疾患、治療に対する知識不足により、日常生活上の必要な療養法がわからない

看護診断　非効果的自己健康管理

関連因子：知識不足

診断指標：治療計画を毎日の生活に組み込むことができない

看護目標

長期：疾患の及ぼす影響、危険因子、予防に関する健康行動を実践する意思を表明できる

短期：１）病状と受診できる症状について理解していることを表明できる

２）危険因子、食事制限など適切なライフスタイルについて理解していることを言葉で言える

OーP

・疾患についての理解の程度

・医師看護師からの療養に関する説明、指導についての受け入れ状況、理解の程度、反応

・患者の社会的背景、家族構成、ライフサイクル

TーP

・症状がなくても退院後は健康を維持するために、療養する必要があることを説明する

・必要な療養について不明な点、理解できない点があれば質問するように促す

・必要ならば指導時に家族に同席してもらうように依頼し療養への協力を求める

EーP

・患者の知識理解状況に合わせて、必要な療養方法、日常生活上の注意点を説明する

参考資料：疾患別看護過程