褥瘡予防マットレスの選び方とは? 褥瘡予防の体位変換のポイントは?

褥瘡予防マットレスの選び方とは?

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褥瘡予防マットレス

体圧分散寝具(マットレス)にはどのような種類があるの?選ぶ際のポイントは?→様々なタイプがあり、体圧分散機能などにより選択する

代表的な素材にエアマットレス、ウレタンフォーム、ゴム・ゲルマットレス、ウオーターマットレスなどがある。マットレスを選択するポイントは①寝具と摂食している圧を減少させる機能、②患者のADLと身体状況の目標、③寝心地の3点である

体圧分散寝具とは

体圧分散寝具とは、ベッドなどの支持体と接触している時に単位体表面に受ける圧力を、接触面積を広くすることで減少させる、もしくは圧力が加わる部位を時間経過とともに移動させることにより、長時間同一部位にかかる圧力を減少させるための用具と説明している

体圧分散寝具の特徴と適応

次に、素材による分類・特徴・注意点・適応する患者の状態を挙げる。

エアマットレス

特徴:

  •  マット内圧を調整することで個々の体圧に応じたエア量を調整できる。
  •  圧切り替えのマットレスでは時間により接触部位の待った内圧を調整できる。
  •  厚みのある場合や層構造のマットレスでは頭側挙上でも尾骨部仙骨部の体圧に保持できる。

注意点:

  •  マット内圧を調整する必要がある。
  •  厚みのあるものでは沈み込みにより不安定感を感じることがある。
  •  マットの破損、エア調整ポンプの破損などの点検が必要である。
  •  マットの素材により発汗が多い場合、蒸れる場合がある。

適応する患者の状態:

  •  厚みのあるものは頻繁な体位変換が困難な患者
  •  拘縮や骨突出のある患者や頭側挙上を行うことが多い患者に適する
ウレタンフォーム

特徴:

  •  身体の凹凸によって沈み込み易く順応性が高い。
  •  マットの調節の必要がなく間単に使用できる。

注意点:

  •  年月や使用頻度によりマットレス自体のへたりが生じる。
  •  厚みがあるマットでは体圧分散効果が高い反面、沈み込みが強く自分で動きにくくなる。
  •  個々の身体に合わせた体圧の調整はできない。
  •  カバーがないものでは水に弱い。

適応する患者の状態:

  •  自力で体位変換が可能な患者には、薄目のタイプを使用すると自立を妨げない。
  •  少しの振動でも痛みや苦痛を感じる患者にも適する。
ゴムゲルマットレス

特徴:

  •  マットの調節の必要がなく簡単に使用できる。
  •  水に強く清潔の保持はしやすい。

注意点:

  •  素材に熱がこもりにくいため使用開始時には冷たく感じることがある。
  •  ゲルの場合は経年によりゲルの減少がおこる。

適応する患者の状態:

  •  比較的厚みが少ないため、沈み込みに不快感がある患者に適する。
ウオーターマットレス

特徴:

  •  水の量を調節することで個々の身体に合わせることが出来る。
  •  頭側挙上時に水が自在に動きずれが少ない。

注意点:

  •  水量の調整、メンテナンスが必要。浮遊による不安定感がある。
  •  マットレス自体が重たく移動しにくい。

適応する患者の状態:

  •  部分的にウオーターが使用されているものでは、頭側挙上の保持が必要な患者に適する。
ハイブリッド

特徴:

  •  2種類以上の素材を組み合わせ、それぞれのメリットを生かしたマットレス。

適応する患者の状態:

  •  組み合わせにより選択の幅が広がる。

体圧分散寝具のシーツ交換のポイント

  •  体圧分散寝具は沈み込むことでマットレスとの接触面積を広げる。
  •  又は収縮と膨張により同じ部分に強い圧力が加わらないようにして圧力を軽減するのが特徴である。
  •  この効果を最大限に生かすには、できるだけ薄いシーッを利用するのが望ましい。
  •  シーッを使用する場合には体の沈み込みによるマットレスの変形にフイットするように、シーッを引っ張りすぎないようにする。
  •  ピーンと張ったシーツは身体を受け止めていわゆるハンモック状態になる。
  •  これにより骨突出部位は圧が高くなり、使用した体圧分散寝具の効果が減弱し褥瘡発生の原因になる。

 

 

褥瘡は本当に治らないのか?

予防計画を立て、様々な方策を講じてもなぜ褥瘡はなくならないのですか?→個体要因や環境変化の要因が加わるため永遠の課題と言える。

患者自身が持つ多様な褥瘡発生個体要因の他に、小さな環境の変化が原因として加わるため現実問題としてなくすのが難しい現状である。

褥瘡発生推定率とその要因

  •  2006年度日本褥瘡学会実態調査の報告では、褥瘡推定発生率は病院で0,6~1,76 介護老人福祉施設1,66% 介護老人保健施設1,87% 訪問看護ステーション6,27%であった。
  •  また介護老人保健施設、介護老人福祉施設、訪問看護ステーション、療養型病床を有する一般病院、精神病院では75歳以上の締める割合が高く、脳血管後遺症又は認知症が多いこと、ベッド上基本的動作能力がないこと、尿便失禁があることから廃用症候群の一つとして褥瘡が存在することが判明した。
  •  一般病院や大学病院ではがん患者が多く治療上原疾患の憎悪から自力での体位変換が困難となり外力が除去できず褥瘡が発生することが判明した。

褥瘡発生要因

  •  個々患者の褥瘡発生要因として「基本的日常生活自立度」「病的骨突出」「関節拘縮」「栄養状態」「浮腫」「多汗、尿便失禁」などが挙げられる。
  •  また患者を取り巻く環境ケア要因として「体位変換」「体圧分散寝具」「頭部挙上」「介護力」「座位保持」「スキンケア」「栄養補給」「リハビリテーション」などがあげられる。
  •  個体要因全てを保有している褥瘡発生リスクが高度な高齢者でも、その人に適したケアを提供することが出来れば、限られたマンパワーや資源設備であっても褥瘡は発生しない。
  •  患者を取り巻く環境要因によって褥瘡が発生することもあるため、計画の立案実施評価は患者の状態に応じて繰り返すこと、また適切な看護技術が提供できているのか、療養場所が変わっても適切な褥瘡予防ケアが受けられるよう、資源の充実や患者に関わる人々への教育も不可欠である。

 

褥瘡予防の日常ケア(体位変換のポイント)

褥瘡予防の日常ケア

血行障害

介護職ができる対策

体にどの程度の圧力がかかっているか確認する。要介護者の体とベッドやいすとの間に手を入れて、要介護者の体にかかる圧力を確認するのが最も簡単な方法である

圧力に対しては離床時間や体位変換の頻度を検討、市政の確認、エアマットや支持具を検討する

体位変換

・ 患者の姿勢、圧力のかかる体の部位、寝返りや体動の有無、ベッドや座面の性質によって褥瘡発生のリスクは変わり、体位変換の頻度も変わる。まったく体動の内容介護者の場合2時間ごとの体位変換は必要である。患者の状態に合わせたケアが必要である

・ 体動のない要介護者が車いすに座る場合は、20分程度を目安に姿勢を変える

・ 体位変換の時間を表にして枕元に掲示するとケア統一しやすい。日常ケアと体位変換のタイミングを合わせると実行しやすい

・ 体位変換時や移乗時に強い力で引っ張るとずれの力がかかる。ベッド上で患者の体を移動させる場合には摩擦を減らす工夫をする(介護用スライデイングシートや複数名での介助など)

支持具

・ 骨突出部への圧力や姿勢によるずれを防ぐために支持具を用いる。体にかかる圧力を1か所に集中させないために、なるべく広い範囲で圧力を受けるように工夫するとよい

・ 圧の分散と介護負担の軽減のためには、小さめの支持部具を複数用いるよりも大き目の支持具を用いたほうが効率的である。要介護者の体形や麻痺の有無によって、患者にあった支持具を選ぶ

・ 支持具は褥瘡予防だけでなく、患者にとっての安楽な姿勢を整えることを意味する

・ 体の一部に強い圧力がかかり褥瘡発生の危険があるので、円座は用いない

姿勢

・ ベッドギャッジアップを30度以上にすると、体が足元にずり落ちずれの力がかかったり、仙骨部に強い圧力がかかる。ギャッジアップは30度までとし先に下肢を少し挙上してからギャッジアップすると姿勢が崩れにくい。ただしこの姿勢は股関節が屈曲した状態になり、拘縮の危険があるので注意する

・ 半側臥位の時に30度程度傾けると、肩や臀部の広い面積で体重を受けることができる

・ 坐位はイスに深く腰掛け背筋と脛は床に対して垂直にし腰膝足首の関節が90度のなるようにする。この姿勢をとると体重を臀部、大腿、足底で支えることができるが、仙骨座りなどの崩れた姿勢では骨突出部で体重を支えることにより、褥瘡が発生しやすくなる

・ 坐位では座骨部に強い圧力がかかるため、短時間で褥瘡ができることがある。特に車いすやファーラー位では、身動きしにくく長時間同じ部分に圧力がかかる危険がある

移動、臥床

・ 介助歩行が可能であれば、できるだけ歩行を取り入れるべきである

・ 歩行が困難であればいすや車いすへの離床、ベッド端坐位など離床機会を保つことが褥瘡予防に有用である。体力の向上、バランスの向上、などの多くの効果が期待できる

・ 離床時の体位や離床時間にも配慮が必要である

皮膚の状態

・ 介護職ができる対策

日常の皮膚の観察が最も重要である。おむつ交換時、入浴時などの機会に意識して皮膚の状態を観察するとよい

入浴

・ 傷口や傷の周囲を清潔にすることで、傷が治るための環境を整える

・ 一般に傷があってもシャワーや通常の浴槽で入浴しても傷に悪い影響はない。また、傷のある要介護者が入浴した後の浴槽をほかの患者が利用しても感染の危険は少ない

・ 傷口がしみるといった苦痛がなければ、傷口は通常の接見で洗浄すると効果的である

・ 入浴後は通常のタオルで傷口を拭いてもよい。処置は入浴後に行うと効率的である

・ 実際の現場では、医師や看護師と相談しながら入浴ケアを行うとよい

排泄

・ 濡れたおむつは皮膚との摩擦が強くなるため、ずれの力による褥瘡の原因となる場合がある

・ 尿や便の刺激によりかぶれなどの皮膚トラブルが発生し、褥瘡の発生につながる場合がある

・ 失禁の原因を検討し失禁を改善させる。皮膚を清潔に保つためにはおむつではなくトイレでの排泄を検討する必要がある。離床機会にもつながるので人手のある日中だけでも実行する価値がある

・ 傷が治りにくい場合は、おむつ交換の頻度を多くする

スキンケア

・ 皮膚トラブルを防ぐためには、清潔の保持が重要である

・ 和是リンなどを用いたスキンケアは保湿効果とともに外部からの刺激を防ぐ働きがある

衣類

・ 衣類のしわなどによっても皮膚が傷つく場合があり、注意が必要である

・ 汗による蒸れなども皮膚トラブルにつながることがあり、気候に合わせた衣類や寝具の選択は重要である

・ ベッドのシーツを強く張りすぎていると、マットレスの除圧効果を損なうことがあるので注意する

全身状態

・ 介護職ができる対策:

褥瘡が発生しやすい疾患を意識する。肺炎発生時など全身状態の悪化により一時的に褥瘡発生の危険性が高まった時には、すぐに褥瘡予防対策を見直す

活動性が低下している場合は、生活リズムを整え離床機会を増やすなどケアプランを見直す

食事

・ 特別な内容の食事を考える前に、日常の食事をしっかりと食べることができるようにする

・ 必要に応じて、アミノ酸、ビタミン、微量元素を補う考え方もある

患者周囲の環境

・ 介護職ができる対策:

職場での勉強会、外部の研修への参加など、医療職や介護職の教育。要介護者・家族教育、地域社会向けの啓蒙活動

 

 褥瘡処置上の留意点

褥瘡処置上の留意点

・ 消毒薬は用いない

消毒液は創傷を刺激することがあるので、一般的な傷に対して消毒薬は用いない。傷口に感染を起こした場合は消毒薬のみでは効果は不十分なため、抗生剤の内服化点滴を行う

・ 傷口を乾燥させない

傷口を乾燥させると、本来有用な浸出液が働かず傷が治りにくくなる。傷口の細胞にもダメージが大きいため、湿潤環境を保つ必要がある

・ 傷口はマッサージしない

圧やずれの力により、褥瘡の周囲の血管もダメージを追っている。ここに強い力をかけるとさらに血管を傷つけ褥瘡を悪化させる危険がある。同様に傷口を強くこすることもよくない

・ 排泄物による汚染

便には多くの細菌が含まれているので、傷口に便が付着している場合はおむつ交換と同時に処置をやり直す。尿や弁などの刺激によるかぶれや皮膚の蒸れは褥瘡を悪化させる場合があるので注意する

・ 褥瘡周囲の皮膚の管理

褥瘡の周囲の皮膚が蒸れていたり、かぶれや湿疹、カンジダなどの真菌感染症などの皮膚病変があると傷が治りにくくなる

褥瘡の周囲の皮膚を清潔に保つとともに、異常があれば早めに医師の診察を依頼し、皮膚を健康な状態にあ保つ必要がある

・ 施設内感染防止対策

一人の要介護者の処置が終わったら必ず手洗いをする。要介護者の体に触れた膿盆などは処置台に置かず、清潔な区域と不潔な区域を区別する

傷口からMRSAが検出するなど特に注意が必要な場合は、処置に使用する道具をその要介護者専用としてベッドサイドでまとめて管理するのが良い

・ 出血

ガーゼなどを当て10分以上圧迫し止血する。頻回にガーゼを外して様子を見ると出血が止まりにくい。止血できない場合や脈打ちしながら出血している場合は、すぐに医師の診察が必要になる

・ 瘢痕

深い褥瘡が治った後に残る傷跡を瘢痕と呼ぶ。頻度は普通の皮膚と比べて弾力がなくもろいため傷ができやすい。褥瘡の再発に特に注意が必要である

 

職員の安全対策

・ 処置の前後には石鹸で手洗いをする

・ 血液や浸出液が手に触れる可能性のある場合は必ずゴム手袋を使用する

・ 血液や浸出液が目に入った場合は、すぐに水道水で洗い医師の指示を仰ぐ

・ 血液や浸出液が口に入った場合はすぐに水道水でうがいをし、医師の指示を仰ぐ。処置中は不必要な会話は避ける

・ MRSA保菌者を含めて、通常の要介護者に対してゴーグル、マスク、ガウンテクニックなどの過剰な防御対策は不要である

 

 

参考資料:高齢者ケアガイドブック

 

褥瘡予防に体位変換のポイント!

体位変換のポイント

体位変換は2時間ごとに行えば褥瘡は予防できるのですか?→体位変換の間隔は2時間ごとにとらわれず個々に設定することが重要である

体位変換の間隔は、個々に設定することが重要である。特に低栄養の患者や骨突出が高度な患者に対しては2時間ごとの体位変換で褥瘡が予防できると考えるのは危険である。

ガイドラインの推奨

  •  褥瘡予防の為に2時間ごとの体位変換が必要と言われているのは皮膚に70~100mmHg  の圧が2時間加わると皮膚と皮下組織に損傷が現れるという報告が根拠になっている。
  •  米国のガイドラインでも、減圧効果のないマットレスを使用する場合は最低2時間ごとに体位変換を行うことを推奨している。
  •  しかし2時間ごとに体位変換を行うことで褥瘡を予防できると保証したものではない。

褥瘡発生のメカニズムから考える

褥瘡発生は単なる阻血にとどまらず、阻血性障害、再灌流障害、リンパ系機能障害、細胞組織の機械的変形の4種類の機序が複合的に関与するものと考えられている。

なかでも再灌流障害は、阻血後の血流再開に伴い、単なる阻血よりも強い組織障害が生じ、体位変換が褥瘡の重症化の要因の一つとして重要視されている。

このことから2時間以内の頻繁な体位変換が褥瘡予防の適切なケアと考えることも危険である。つまり頻繁な体位変換は再灌流障害により褥瘡悪化の要因となり得る。

体圧分散寝具の使用

近年体圧分散器具の開発により、骨突出部位でも低圧に保持できる高機能エアマットレスが普及してきている。褥瘡発生リスクの高い患者では体位変換だけでなく、体圧分散寝具を使用して一点に加わる圧を低くする必要がある。

予防に向けた体位変換のポイント

① 体位変換を3時間ごとに行えば褥瘡を予防できるという事ではなく、また頻繁に行えばよいということでもない。

② 体位変換の間隔は画一的に設定するのではなく、患者のADLや栄養状態などから褥瘡発生リスクを見極め、皮膚の状態を観察しそれらを統合したアセスメントの結果から個々の間屋に応じて検討する

③ 褥瘡発生リスクの高い患者では体位変換だけではなく体圧分散寝具御使用する。

褥瘡発生リスクに関するアセスメント:①自力での体位変換②病的骨突出部の状態③浮腫④関節拘縮

 

褥瘡処置と洗浄の必要性について

褥瘡周囲の皮ふはどのようにケアすべき?→ドレッシング材を交換する時に石鹸や洗浄剤で洗浄する

浸出液、排泄物、ドレッシング材などによって汚染されるので、ドレッシング材を交換する都度石鹸や洗浄剤を用いて洗浄する。その際、微温等で丁寧に洗い流すことが重要である。

洗浄、被膜と浸軟防止が重要

  •  褥瘡周囲の皮ふは褥瘡からの浸出液や排せつ物による汚染で、皮膚な浸軟し皮膚のバリア機能の破たんがみられる。
  •  その結果、皮膚表面からの細菌の侵入を許し皮膚炎やスキントラブルの原因となる。
  •  褥瘡と周囲の皮ふは同じ被覆材の元で管理されることが殆どであるため、褥瘡内の細菌による周囲の皮ふの汚染、また逆に周囲皮膚に付着した最近の褥瘡内の侵入により創傷治癒に影響を及ぼす。
  •  皮膚の被膜や浸軟防止には、排泄物や浸出液から皮膚を保護する撥水性のスキンケア用品を使用する。

褥瘡周囲の洗浄時のポイント

褥瘡周囲の皮ふは浸出液、排泄物、ドレッシング材などにより汚染されている。ドレッシング材を交換するたびに石鹸洗浄剤を用いて愛護的に洗浄し38度程度の微温湯で洗浄成分が残らないように洗い流すことが重要である。

洗浄のポイント:

① 洗浄する際は十分に泡立てる。

② 強くこすらず泡で包み込むようにやさしく洗う。

③ 脆弱な皮膚の場合は弱酸性の洗浄剤を用いて皮膚への刺激を軽減する。

④ 高齢者に多くみられるドライスキンの場合は、セラミド入りの洗浄剤を使用することで皮膚を保湿する。

真菌感染やせっけん・洗浄剤がつかえない患者のケア

  •  失禁状態が続き仙骨部や尾骨部に褥瘡を形成している場合は排泄物の長時間の付着により真菌感染を起こすことがある。
  •  真菌感染を疑う場合は皮膚科医による診察を受け抗真菌薬の投与が必要になる。
  •  真菌が検出された場合は真菌の増殖を抑制する成分ミコナゾール硝酸塩が配合された石鹸を用いる。
  •  短時間で処置を終了させたい、又は微温等が使用できない状況により石鹸や洗浄剤が使用できない場合は、天然オイルで汚れを浮き上がらせてふき取るだけで皮膚の洗浄ができる皮膚保湿洗浄クリームを使用すると良い。

 

参考資料:看護技術ケアの疑問解決Q&A

 

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