肺血栓塞栓症患者の看護計画

＃１肺血流障害によってガス交換に障害をきたしている

看護診断　ガス交換障害

関連因子：肺胞、毛細血管膜の変化

診断指標：呼吸困難、肺血管抵抗増大、皮膚の色調異常

看護目標

長期：肺の循環動態が改善して適切なガス交換が行える

短期：１）血液ガス分析値が改善し、基準値に近づく

２）呼吸困難が改善される

OーP

・呼吸の有無、呼吸回数、呼吸の深さとリズム

・異常呼吸音の有無、部位

・皮下気腫の有無

・自覚症状（呼吸困難、胸痛）の有無、程度

・痰、咳、チアノーゼ

・パルスオキシメータ

・血液ガス分析

・人工呼吸器装着の場合：換気様式、換気モード、1回換気量、気道内圧、吸入器酸素濃度

・スワンガンツカテーテル

TーP

・医師の指示に従い酸素投与を行う

・安静を促す

・安楽な体位をとるように援助する

・深呼吸を促す

・必要時、気管内吸引を実施する

・呼吸状態に合わせて、人工呼吸器を適切に管理する

EーP

・ガス交換障害をきたしている原因や、その結果生じる症状について説明する

＃２組織循環障害に伴うめまいや失神、不整脈のために転倒や外傷の危険がある

看護診断　身体損傷リスク状態

危険因子：組織の低酸素症、めまい、失神、不整脈

看護目標

長期：身体の損傷をおこさない

短期：１）循環動態が安定する

２）身体損傷の危険を予防する行動がとれる

OーP

・意識障害の有無

・瞳孔異常

・動悸、めまい、失神、けいれんの有無

・チアノーゼ、末梢動脈触知の有無

・胸部症状、胸痛、圧迫感、絞扼感

・バイタルサイン

・尿量

・心電図

・スワンガンツーカテーテル

・中心静脈圧モニタ、観血的動脈圧モニタ、バルスオキシメータ

・血液データ

TーP

・血圧低下時はショック体位を保持する

・各種モニタや血液データを指標とし、輸液や薬物の投与を適切に管理する

・各種モニタの管理を厳重に行う

・ベッド周囲の環境整備を行う

・長期臥床後の初回歩行時は、必ず付き添い症状の出現の有無を確認する

EーP

・自覚症状がある場合には、安静にし速やかに看護師に知らせるように指導する

＃３治療、各種カテーテル留置に伴う感染のリスクがある

看護診断　感染リスク状態

危険因子：観血的処置

看護目標

長期：感染を起こさない

短期：創部やカテーテル挿入部を清潔に保つことができる

OーP

・創部、カテーテル挿入部の観察

・感染の生理的指標

・悪寒戦慄の有無

・浸出液の性状、量

・栄養状態

・血液データ

TーP

・処置は無菌操作で実施する

・処置の前後には手洗いを徹底する

・創部やカテーテル挿入部のドレッシング材の交換を定期的に実施する

・不要になったカテーテルは速やかに抜去する

・カテーテルの接続部や挿入部の固定を適切に行う

・感染が疑われる場合には、細菌培養のための検体を採取する

・医師の指示により抗菌剤の投与を行う

EーP

・創部やカテーテル挿入部を触らないように指導する

・疼痛などの症状がある場合には、看護師に知らせるように指導する

＃４抗凝固療法の副作用についての知識不足により、効果的に管理できない危険がある

看護診断　非効果的自己健康管理

関連因子：治療の副作用、知識不足

診断指標：疾患を管理したいと言葉に出す、危険因子を減少させる行動をとることができない

看護目標

長期：治療と合併症の予防を管理できる

短期：１）抗凝固療法の副作用について理解できる

２）日常生活での注意点について述べることができる

OーP

・出血の有無、部位、程度

・意識障害の有無：意識レベル

・瞳孔異常：瞳孔の大きさ、瞳孔不同の有無、対光反射の有無

・けいれんの有無

・排泄物の性状

・バイタルサイン

・出血による随伴症状

・血液データ

TーP

・出血時には、出血部位により止血方法を選択し実施する

・抗凝固薬の内服を確認する、静脈注射で投与する場合には滴下状況を管理する

・降圧薬などの服用を確認する

EーP

・抗凝固薬の副作用について説明する

・ワルファリンカリウム内服中は、ビタミンkを多く含む食品の摂取を避けるように指導する

・外傷や打撲など出血の誘因となるようなことは避けるように指導する

・出血がある場合には、すぐに看護師に知らせるように指導する

・深部静脈血栓症のリスク因子について説明する

・再発防止の方法について指導する

＃５予後や再発に対する不安がある

看護診断　不安

関連因子：健康状態に対する脅威

診断指標：怖い、不確かさ

看護目標

長期：不安に対して効果的なコーピングをとることができる

短期：１）不安な気持ちを表出できる

２）疾患や合併症に関する知識を得ることができる

OーP

・精神状態が日常生活に及ぼす影響

・呼吸数、血圧、脈拍、発汗など

・ストレスへの対処行動

・予後や再発、合併症に関する発言

・疾患についての理解の程度

・表情

TーP

・患者のそばに付き添い訴えを傾聴する

・共感的理解の感覚を伝える

・睡眠に対する援助

・胸痛や呼吸困難などの苦痛を軽減する

・病状についての情報を提供する

・効果的なコーピング行動がとれるように援助する

・リラクゼーション法の実施

・面会時間などの調整を行い、家族との時間を確保する

EーP

・疾患、予後、治療方法、合併症について説明する

・正しい服薬方法や日常生活での注意点について指導する

・再発を予防するための方法を指導する

・症状が出現した場合の対処方法を指導する

参考資料：疾患別看護過程