播種性血管内凝固(DIC) 患者の看護計画

播種性血管内凝固(DIC) 患者の看護計画

スポンサーリンク

#1必要な体液が減少する危険がある

看護診断 体液量不足リスク状態

危険リスク:水分吸収に影響を与える性状からの逸脱、必要水分量に影響を与える因子

看護目標

長期:体液喪失による臓器障害を起こさず、血行動態が安定している

短期:1)出血が見られない

2)血圧低下、頻脈、呼吸不全などのショック徴候がない

3)必要な尿量の排泄がある

OーP

・血圧、脈拍、体温の観察

・心電図モニタ、CVP、尿量、尿比重、性状、水分出納の観察

・全身の出血班、紫斑、点状出血、斑状出血の観察

・各臓器の出血徴候の観察

・呼吸状態の観察、SPO2モニタリング、血液ガスデータの観察

TーP

・出血につながる刺激を与えない:静脈ライン動脈ラインの管理、ドレーンの管理、慎重な吸引操作、口腔ケアではブラッシングをしない、全身清拭時に皮膚をこすらない、血圧測定時のマンシェットの巻き方

・輸液輸液の管理を確実に行う

EーP

・自覚症状の出現、身体の異常を感じたら直ちに伝えるように指導する

 

[ad]

#2呼吸機能障害を起こす危険がある

看護診断 非効果的呼吸機能リスク状態

危険リスク:肺出血、肺梗塞

看護目標

長期:呼吸器合併症を起こさず呼吸状態が安定している

短期:1)呼吸困難を訴えることがない

2)呼吸状態、血液ガスデータに異常が見られない

OーP

・呼吸数、呼吸リズム、呼吸パターンの観察

・呼吸音の聴収、呼吸に関する自覚症状の観察

・SPO2のモニタリング、血液ガスデータの観察

・気道分泌物の観察

・脈拍、血圧、皮膚の色調の観察

TーP

・安楽な呼吸運動ができる姿勢

・痰喀出を促す

・人工呼吸器による呼吸管理をする場合は、人工呼吸器の管理を十分に行う

・気管吸引を行う場合は、吸引回数を最小限にしてカテーテルを深く挿入しない

EーP

・自覚症状の出現、身体の異常を感じたら直ちに伝えるように指導する

#3感染症を起こす危険がある

看護診断 感染リスク状態

危険リスク:不適切な第一次防御機構、不適切な第二次防御機構

看護目標

長期:各種の感染症を発症しない

短期:1)感染徴候がない

2)体温を主としたバイタルサインが安定している

3)皮膚の破綻を起こさない

OーP

・体温、脈拍、血圧、呼吸状態の観察

・皮膚の状態の観察

・創がある場合は、創部の発赤、腫脹の有無の観察

・気道分泌物の性状、尿の性状、輸液ライン、ドレーン挿入部、ガーゼ汚染やドレーンの排出液の性状を観察する

TーP

・処置やケアをする場合は必ず手洗い手袋装着などのスタンダードブリコーションを徹底する

・全身清拭、口腔ケアなどの清潔ケアを実施する時は浮腫や皮膚の破綻に注意し強い刺激を与えない

・創部の清潔を保つ

・ライン、ドレーン、カテーテルの清潔管理を行う

・気管内吸引の際は無菌操作を徹底する

・指示された抗生物質の投与を行う

EーP

・自覚症状の出現、身体の異常を感じたら直ちに伝えるように指導する

・感染の機会を増やさないよう創部、ラインやドレーンの刺入部などに無造作に触れないように指導する

 

スポンサーリンク

#4皮膚破綻、褥瘡、外傷などを起こす危険がある

看護診断 身体損傷リスク状態

危険リスク:血液体液成分の異常、免疫機能の障害、精神的因子

看護目標

長期:随伴症状が軽減し身体損傷を起こす二次的障害が生じない

短期:1)皮膚の破綻を起こさない

2)褥瘡が発生しない

3)打撲、外傷を起こさない

OーP

・皮膚の状態を観察する:出血半、市販、天井出血、繁盛出血、浮腫、褥瘡の徴候

・全身の打撲痕、外傷の有無を観察する

TーP

・全身清拭、口腔ケアなどの清潔ケアを実施する時は、浮腫や皮膚の破綻に注意し強い刺激を与えない

・安全な環境を保持する。ベッドの高さを低めにし柵や手すりの状態、障害物の有無を点検する

・皮膚破綻や褥瘡のある部位は、早期に創部のケアを実施する

・褥瘡対策を徹底する

EーP

・皮膚の脆弱性があること、出血傾向があることを説明し安静を保てるように指導する

 

#5生命の危機に直面し不安と恐怖が大きい

看護診断 非効果的コーピング

関連因子:状況的危機、不確かさ、強度の脅威

診断指標:不適切な問題解決、睡眠障害、通常のコミュニケーションパターンの変化、精神集中が下手

看護目標

長期:心理的不均衡状態を解決するための適切な対処行動がとれる

短期:1)不安を表出することができる

2)問題解決のためのサポートを受けることができる

3)揉んだ愛解決に必要な合目的行動がとれる

OーP

・不安や恐怖などの情緒的反応の観察

・睡眠状態

・他者とのコミュニケーション状況

・コーピング行動の種類

・不穏行動の有無

TーP

・不安の訴えを傾聴する

・必要な情報をわかりやすい言葉で提供する

・看護師が精神的サポートを実施できることを伝える

・身体的な安楽のニーズを満たす:苦痛の緩和、ADLのサポート

EーP

・不安や心配事はいつでも話して良いこと、感情を抑えなくてよいことを説明する

 

 

 

参考資料:疾患別看護過程

タイトルとURLをコピーしました